Thanh Vo 
Nguồn ảnh：https://www.cascadepbs.org/news/2025/09/feds-roll-out-ai-pilot-program-for-medicare-reviews-in-washington/
Những người tham gia vẫy các biển hiệu cho những người lái xe đi qua trong một cuộc biểu tình và rally bên ngoài văn phòng của Đại diện Hoa Kỳ Dan Newhouse tại Yakima vào thứ Tư, ngày 19 tháng 3 năm 2025.
Các nhà hoạt động phản đối mối lo ngại về những tác động tiêu cực đến chăm sóc sức khỏe tại Trung Washington và trên toàn quốc do việc cắt giảm Medicare và Medicaid do Cộng hòa lãnh đạo.
Chương trình này sẽ dựa vào công nghệ để quyết định liệu các thủ tục có đủ điều kiện được bảo hiểm hay không, mà Thượng nghị sĩ Murray gọi là một bước “đi privat hóa Medicare”.
Các người tham gia Medicare tại Washington có thể sớm cần phải được phê duyệt thêm trước khi tiến hành một số thủ tục y tế, theo một chương trình gây tranh cãi mà chính phủ liên bang sẽ thử nghiệm tại một nửa chục tiểu bang.
Chương trình thí điểm kéo dài sáu năm sẽ bắt đầu vào ngày 1 tháng 1 tại Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas và Washington, và sẽ dựa vào trí tuệ nhân tạo để giúp quyết định xem liệu một số liệu chăm sóc có đủ điều kiện nhận bảo hiểm hay không.
Việc tham gia của các bác sĩ sẽ là tự nguyện, nhưng các nhà phê bình vẫn coi sáng kiến này là dấu hiệu cho việc chính quyền Trump đang từng bước tiến tới việc privat hóa Medicare và cảm thấy bất an về việc sử dụng AI.
“Đây thực sự là tin xấu và bất ngờ”, ông Dr. Matt Hollon từ Hiệp hội Y tế bang Washington cho biết. “Bệnh nhân mong đợi rằng việc chăm sóc của họ được hướng dẫn bởi các bác sĩ, không phải bởi các công ty bảo hiểm hoặc các hệ thống tự động”.
Các Trung tâm Medicare và Medicaid Hoa Kỳ cho biết mục tiêu là nhằm loại bỏ gian lận, lãng phí và lạm dụng với Medicare, chương trình liên bang cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho những người trên 65 tuổi và những người trẻ hơn có khuyết tật.
Các nhà hoạt động vì bệnh nhân, bác sĩ, bệnh viện và các nhà lập pháp tại bang Washington cho rằng các hình thức hiện tại của quy trình, được gọi là phê duyệt trước, đã gây khó khăn và dẫn đến các rào cản trong việc chăm sóc.
Và họ cho biết họ đã không nhận được nhiều thông tin từ chính phủ liên bang về việc triển khai nhanh chóng này.
Đầu tiên, vẫn chưa rõ tại sao Washington lại được chọn.
Một phát ngôn viên của Trung tâm Medicare và Medicaid Hoa Kỳ cho biết sự bao gồm của tiểu bang này phản ánh “mục tiêu của cơ quan này trong việc thử nghiệm ở các môi trường thực hành đa dạng để đảm bảo một mô hình kiểm tra đáng tin cậy và hợp lệ”.
Washington có khoảng 1,6 triệu người tham gia Medicare, trong đó khoảng một nửa tham gia Medicare truyền thống và nửa còn lại tham gia Medicare Advantage, theo thông tin của tiểu bang.
Mô hình mới, được biết đến với tên gọi Giảm Dịch vụ Lãng phí và Không thích hợp, hay WISeR, sẽ làm việc với các công ty bên thứ ba triển khai trí tuệ nhân tạo để quyết định liệu những người tham gia Medicare truyền thống có đủ điều kiện cho một số thủ tục ngoại trú hay không.
Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sẽ phải xem xét bất kỳ sự từ chối nào mà công nghệ AI đưa ra.
Các thủ tục được bảo hiểm là những thủ tục mà chính phủ liên bang nhìn nhận là quá tốn kém cho lợi ích y tế thu được, hoặc không có lợi ích. Chúng bao gồm các thay thế da và mô, điều trị rối loạn chức năng cương dương, kích thích sâu não, phẫu thuật cột sống cổ, và nội soi khớp gối cho viêm xương khớp, trong số những thủ tục khác.
Chi phí cho các thay thế da đắt tiền, chẳng hạn, đã tăng mạnh trong những năm gần đây ngay cả khi giá trị lâm sàng của chúng đang bị đặt dấu hỏi.
Phát ngôn viên của CMS cho biết mục tiêu “là giúp bệnh nhân tránh những thủ tục không cần thiết, không phù hợp trên một tập hợp dịch vụ hẹp”. Nhưng các nhà phê bình lo ngại rằng điều này mở ra cánh cửa để mở rộng thực hành đến các thủ tục khác, có thể trong suốt thời gian thử nghiệm sáu năm. Họ cũng cho rằng điều này có thể là một bước tiến tới việc privat hóa.
Thượng nghị sĩ Patty Murray, D-Wash., gọi đây là một “di chuyển ẩn danh của những người Cộng hòa để privat hóa Medicare và để AI quyết định ai xứng đáng nhận được chăm sóc sức khỏe.”
“ Tôi sẽ phản đối điều này mọi cách có thể trong Thượng viện”, bà Murray nói trong một tuyên bố.
Các công ty bên thứ ba tham gia sẽ được bồi thường một phần tiết kiệm mà họ tạo ra, gây lo ngại về việc các quyết định này có thể bị kích thích để từ chối phê duyệt.
“Việc sử dụng AI đang nhìn vào sự tập hợp dữ liệu này, phải không? Điều đó không áp dụng cho từng bệnh nhân và có thể không nhận ra hoàn cảnh cá nhân, và sau đó họ được trả tiền để từ chối chăm sóc”, ông Hollon, một bác sĩ ở Spokane cho biết. “Nó hoàn toàn trái ngược với y tế”.
Phát ngôn viên của CMS cho biết các công ty sẽ phải đối mặt với hình phạt cho những từ chối sai lầm và những quyết định chậm trễ.
Các bác sĩ sẽ tự nguyện gửi yêu cầu phê duyệt trước. Nếu họ không làm, yêu cầu bảo hiểm của họ sẽ phải đối mặt với quy trình xem xét trước khi thanh toán truyền thống. Sự khuyến khích đối với các bác sĩ là biết rằng việc chăm sóc của họ sẽ được bồi hoàn ngay lập tức, thay vì biết điều sau đó rằng nó không được bảo hiểm.
Ông Jeb Shepard, giám đốc chính sách của hiệp hội y tế, coi điều này là “bước đột phá đầu tiên” vào phê duyệt trước cho Medicare truyền thống, và nó có thể không luôn là tự nguyện.
Cách mà điều này đã hoạt động trước đây
Medicare Advantage, bao gồm các kế hoạch đã được Medicare phê duyệt từ các công ty bảo hiểm tư nhân, đã triển khai phê duyệt trước, trong khi Medicare truyền thống hiếm khi yêu cầu nó.
Hầu hết các từ chối phê duyệt trước được thực hiện dưới Medicare Advantage đều bị lật ngược khi khiếu nại. Nhưng một số bệnh nhân thậm chí không biết họ có thể khiếu nại, và từ bỏ việc chăm sóc.
Sự giám sát đối với phê duyệt trước đã gia tăng sau cái chết của Giám đốc điều hành UnitedHealthcare Brian Thompson vào năm ngoái, công ty của ông đã góp phần vào sự gia tăng các từ chối Medicare Advantage.
Các công ty tham gia vào quy trình mới này sẽ có khả năng chồng chéo với những công ty đã tham gia vào hệ thống xem xét không được yêu thích của Medicare Advantage.
Chỉ vài ngày trước khi công bố mô hình WISeR vào tháng 6, Bộ trưởng Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Robert F. Kennedy Jr. và Giám đốc CMS Mehmet Oz đã ca ngợi một cam kết từ các lãnh đạo ngành để hợp lý hóa và giảm phê duyệt trước trong Medicare Advantage. Các nhà bảo hiểm vào thời điểm đó đã hy vọng quyết định 80% yêu cầu trong vài giây vào năm 2027, xóa bỏ những chậm trễ đã khiến bệnh nhân và bác sĩ không hài lòng.
“Các bệnh viện không phản đối ý tưởng đảm bảo rằng việc chăm sóc được cung cấp là chăm sóc cần thiết,” bà Taya Briley, cố vấn pháp lý chung của Hiệp hội Bệnh viện Bang Washington nói. “Nhưng điều mà các bệnh viện cảm thấy lo ngại là các quy trình rườm rà khiến hệ thống chậm lại, làm cho rất khó khăn để bệnh nhân tiếp cận được sự chăm sóc họ cần, làm cho bệnh viện khó khăn trong việc nhận thanh toán.”
Bác sĩ Bindu Nayak, một nhà nội tiết học tại Confluence Health ở Wenatchee, cho biết “việc phê duyệt trước là một phần công việc hàng ngày của mọi bác sĩ và nó làm mất nhiều thời gian.” Thời gian này có thể được dành để làm việc trực tiếp với bệnh nhân, bà nói thêm.
Trong khi đó, Giám đốc chương trình Cố vấn Lợi ích Bảo hiểm Sức khỏe Toàn bang tại văn phòng của Ủy viên Bảo hiểm Washington nghĩ rằng WISeR có thể là một “điều tích cực ròng.”
“Chúng tôi sẽ có một câu trả lời rõ ràng hơn về việc Medicare có trả tiền cho nó hay không một cách nhanh chóng nếu thí điểm hoạt động theo cách mà nó cần,” giám đốc chương trình Tim Smolen cho biết. “Vì vậy sẽ có ít bất ngờ hơn cho các nhà cung cấp và cho người thụ hưởng.”
Tìm kiếm câu trả lời
Tháng trước, Đại diện Hoa Kỳ Suzan DelBene, D-Medina, đã dẫn đầu một bức thư cùng với hơn một tá đồng nghiệp của bà yêu cầu ông Oz trả lời nhiều câu hỏi về chương trình thí điểm. Các Đại diện Washington là Marilyn Strickland, D-Tacoma, và Emily Randall, D-Bremerton cũng đã ký vào.
Tính đến thứ Hai, ông Oz vẫn chưa trả lời.
“Điều này nên là một vấn đề lưỡng đảng. Các tiểu bang đang trải rộng trên khắp đất nước,” DelBene nói trong một cuộc phỏng vấn. “Nên có sự lo ngại liên quan đến việc đảm bảo rằng mọi người có quyền truy cập vào chăm sóc ở tất cả các tiểu bang và hiểu rõ về cách mà các mô hình hoạt động, tại sao nó được thiết lập theo cách này, mục tiêu của nó là gì.”
Một phát ngôn viên của AARP cho biết tổ chức này đang “theo dõi cẩn thận” việc triển khai WISeR.
“Chúng tôi rất lo ngại về những báo cáo kéo dài về gian lận và lạm dụng Medicare đang làm cạn kiệt hệ thống nguồn lực rất cần thiết,” phát ngôn viên cho biết trong một email. “Đồng thời, sức khỏe của người cao niên Mỹ phải luôn được đặt lên hàng đầu, và không ai nên bị từ chối những liệu pháp hợp pháp mà họ cần.”
Năm nay, các nhà lập pháp tiểu bang Washington đã xem xét luật thêm sự giám sát cho việc sử dụng phê duyệt trước và hạn chế vai trò của trí tuệ nhân tạo. Đạo luật này đã không tiến triển nhiều trong Quốc hội, nhưng sẽ trở lại vào năm 2026.
